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Implementierung des PBM-Projekts an 4 deutschen Universitätskliniken

Die Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie des Universitätsklinikums Frankfurt am Main, koordiniert zusammen mit dem Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie, DRK-Blutspendedienst Baden-Württemberg – Hessen, Frankfurt am Main, seit Anfang 2013 ein klinisches multizentrisches Projekt zur Implementierung eines PBM-Programms. Seit Juli 2013 wurde / wird im 3-Monatsintervall stufenweise PBM an den Universitätsklinika Frankfurt am Main, Bonn und Münster sowie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, PBM eingeführt.

Hierbei handelt es sich um ein klinisches Projekt zur Steigerung der Patientensicherheit, welches alle erwachsenen stationär-aufgenommen Patienten aus den großen chirurgischen Kliniken betrifft.


Universitätsklinikum Frankfurt,

Am Universitätsklinikum Frankfurt wird mit Vorstandsbeschluss Nr. V 77/13 vom 18.03.2013 ein PBM-Programm implementiert. Das Projekt betrifft alle erwachsenen stationär-aufgenommen Patienten aus den folgenden chirurgischen Kliniken:

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie (Prof. Bechstein)

Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie (Prof. Schmitz-Rixen)

Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie (Prof. Sader)

Klinik für Unfall-, Hand-, und Wiederherstellungschirurgie (Prof. Marzi)

Klinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie (Prof. Moritz)

Klinik für Urologie und Kinderurologie (Prof. Haferkamp)

Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Prof. Becker)

Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Prof. Stöver) sowie

Klinik für Neurochirurgie (Prof. Seifert)


PBM-Hotline

Für alle Fragen zum Projekt steht Ihnen am Universitätsklinikum Frankfurt unsere

PBM-Hotline zur Verfügung:

069/ 6301 - 87461

 



Im Zentrum des PBM-Projektes stehen folgende 3 wesentliche Behandlungsziele:

1. Ziel: Optimierung der präoperativen Anämie

Mit Hilfe des nachfolgenden Protokolls sollen Patienten mit einer elektiven OP und einem Transfusionsrisiko von mehr als 10% bei einer relevanten Anämie zunächst identifiziert und dann im Rahmen eines PBM-/Anämie-Konsils internistisch abgeklärt werden.

2. Ziel: Rationaler Einsatz von Blutkonserven

Unsere Transfusionstrigger-Checkliste fasst die Querschnitts-Leitlinien der Bundesärztekammer zusammen. Im Rahmen des Projektes sollen diese Leitlinien bei der Indikationsstellung zur Gabe von Erythrozytenkonzentraten streng eingehalten werden.

3. Ziel: Fremdblutsparende Massnahmen

VOR der OP:

  • Stopp Plättchenaggregationshemmung? Stopp Antikoagulation?

WÄHREND und NACH der OP:

  • Wärmemanagement (Normothermie
  • Gerinnungsmanagement (pH>7,2, Ca2+>1,2)
  • Blut sammeln (Cellsaver)
  • Point-of-Care Diagnostik (ROTEM, Multiplate)
  • Einsatz von Tranexamsäure/ Desmopressin ?
  • Restriktive Blutentnahmen

 

Detaillierte Informationen:

1. Ziel: Behandlung der Anämie vor dem operativen Eingriff bei Hochrisikopatienten

Mit Hilfe des nachfolgenden Algorithmus werden Patienten einer elektiven Operation und einem Transfusionsrisiko von mehr als 10% zunächst identifiziert (Risiko für die Transfusion von einer EK liegt bei mehr als 10% der Patienten in einem zurückliegenden Zeitraum). Hat der Patient zusätzlich mindestens eine mittelschwere Anämie (Männer Hb <13 g/dl, Frauen Hb <12 g/dl), so wird im Rahmen eines PBM-/ Anämie-Konsils der anämische Patient internistisch konsiliarisch mit betreut. Im Vordergrund steht zunächst eine differenzierte Diagnostik der Anämie. Je nach Diagnose folgt dann eine Optimierung des Hämoglobins z.B. mittels Eisen-Therapie oder Vitamin B12-/Folsäure-Substitution und ggf. Aufschub der Operation. Falls eine dringende OP-Indikation vorliegt, unabhängig von einer Anämie oder kein typisches Transfusionsrisiko von mehr als 10% besteht, werden die Patienten ohne präoperative Anämiediagnostik direkt dem chirurgischen Eingriff zugeführt.


Präoperativer Algorithmus zur Anämiediagnostik


 

2. Ziel: Rationaler Einsatz von Blutkonserven

Bei allen chirurgischen Patienten wird eine strikte Einhaltung der Querschnitts-Leitlinien der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten verfolgt. Im Rahmen der online-Dokumentation von Blutprodukten im Krankenhausinformationssystem wird dann anhand einer Transfusionstrigger-Checkliste bei jeder einzelnen Blutkonserve der jeweilige Transfusionstrigger dokumentiert.




3. Ziel: Minimierung des Blutverlustes und fremdblutsparende Maßnahmen

Können wir Blutverluste reduzieren?

Ja! Durch vielfältige Maßnahmen sowohl vor, während als auch nach der Operation kann der Blutverlust und damit verbunden der Bedarf an Fremdblutkonserven reduziert und minimiert werden. Die verschiedenen fremdblutsparenden Maßnahmen werden auf einer Patient Blood Management Checkliste zusammengefasst dargestellt und sind damit bei der Arbeit am Patienten jeder Zeit abrufbar und kontrollierbar.

Präoperativ muss neben der Abklärung der Anämie die Frage geklärt werden, ob potentielle Plättchenaggregationshemmer oder andere Antikoagulantien gestoppt werden können.

In der intra- und postoperativen Phase (insbesondere im Aufwachraum, auf der Intensivstation) liegen die Schwerpunkte auf

-restriktive Blutentnahmen,

-Erhaltung der Normothermie als Wärmemanagement,

-grosszügiger Einsatz von Cell-Saver, sowie

-optimales Gerinnungsmanagement mit Hilfe von Point-of-Care Gerinnungsdiagnostik.


Didaktische Methoden zur Implementierung

Um die 3 o.g. Ziele umzusetzen, finden während einer 3-monatigen Lern- und Implementierungsphase und anschließend im 3-Monatsintervall intensive Schulungen und Fortbildungen für das Ärzte- und Pflegepersonal auf allen chirurgischen Stationen statt. Hierbei werden die wesentlichen Schwerpunkte des Patient Blood Management wiederholt kurz vorgestellt. Weitere Informationen und Materialien (Kitteltaschenkarten, Poster, Flyer) finden Sie hier.

Qualitätssicherung

Mit dem Ziel der Qualitätssicherung erfolgt für die Startphase von 24 Monaten durch das Institut für Biostatistik und mathematische Modellierung, Universitätsklinikum Frankfurt am Main, als epidemiologisches Begleitforschungsprojekt eine prospektive Datenerfassung und Datenauswertung aller behandelter Patienten (www.clinicaltrials.gov NCT01820949).




 
Weitere Informationen:



Was ist eine Anämie?


Laut WHO-Definition liegt eine Anämie bei Frauen ab einem Hämoglobinwert von < 12g/dl und bei Männern ab < 13 g/dl vor.


Was sind die Folgen einer Anämie?

Eine unbehandelte Anämie, auch wenn nur im geringen Ausmaß, ist im Rahmen einer Operation mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen und Sterblichkeit assoziiert.1

Detailliert:

Einer der stärksten Prädiktoren für eine perioperative Fremdblutgabe ist die präoperative Anämie [1]. Eine präoperative Anämie tritt in bis zu 50% der elektiv-operierten Patienten auf. Sie ist unabhängig von der Fremdblutgabe mit einem erhöhten Risiko für postoperative Morbidität und Mortalität assoziiert [2, 3]. Musallam und Kollegen konnten anhand einer Datenbankauswertung von 227,425 Patienten nach großen, nicht-herzchirurgischen Eingriffen zeigen, dass eine präoperative Anämie, auch wenn sie nur in einem geringen Ausmaß vorlag, einen unabhängigen Risikofaktor für postoperative Morbidität und Letalität darstellt [4].

Vor diesem Hintergrund kommt der Früherkennung und der Behandlung der präoperativen Anämie eine essentielle Bedeutung zu.

Entsprechend der Weltgesundheitsorganisation ist eine Anämie durch einen Hämoglobin-Wert <12g/dl bei Frauen und <13g/dl bei Männern definiert [5]. Die präoperative Anämie wird fast immer unzureichend präoperativ korrigiert. So wurde im Rahmen der NATA Benchmark-Studie an 11 europäischen Zentren zwar bei 15 bis 18 % der Patienten mit primärer Knie- und Hüftgelenksprothetik eine Anämie präoperativ diagnostiziert, aber nur in 7% behandelt [6]. Dies ist umso überraschender, als das in mehr als 30% der Patienten der Grund für die präoperative Anämie in der Regel Eisenmangel ist. Mittels oraler oder intravenöser Eisentherapie wäre eine präoperative Anämiekorrektur mit relativ wenig Aufwand möglich. Dieser Ansatz würde darüber hinaus auch noch die Anzahl an transfundierten Blutkonserven reduzieren [7-9], vorausgesetzt die Operation kann für mindestens 2-4 Wochen verschoben werden [10].

Eine des Öfteren beobachtete Praxis der liberalen Gabe von Fremdblutkonserven hingegen stellt eine nicht-kausale Behandlungsform der unklaren Anämie dar, die vielmehr mit zusätzlichen gesundheitlichen Komplikationen verbunden und zudem kostenintensiv ist.

Eine der Hauptursachen für die aktuell noch äußerst zurückhaltende präoperative Diagnostik und Behandlung einer Anämie ist die Befürchtung, dass dieser Ansatz den Operationstermin verzögert, und beispielsweise Tumorpatienten durch den aufgeschobenen Eingriff zusätzlich gefährdet sein könnten. Diese Form der Argumentation ist jedoch bei nicht-onkologischen Patienten, welche teilweise monatelang auf ihren Eingriff warten müssen, unverständlich.


Fremdbluttransfusionen

Bei richtiger Indikation werden durch eine Fremdbluttransfusion tagtäglich weltweit Tausende von kritisch blutenden Patienten adäquat therapiert.

Eine liberale Indikationsstellung hingegen ist mit einem erhöhten Risiko an Infektionen [11], höheren Morbidität [12]und einer erhöhten Letalität [13]assoziiert. Bei Tumorpatienten mit einer Kolon-Resektion scheint die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (EK) sogar mit einem erhöhten Risiko von Tumorrezidiv verbunden zu sein [14].

In den vergangenen drei Jahrzehnten wurden zahlreiche Strategien entwickelt, um die Gefahren einer Bluttransfusion zu reduzieren. Als Folge sind Bluttransfusionen "sicherer" als je zuvor und in der Tat ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein unerwünschtes Ergebnis auf eine bestimmte einzelne Konserve zurückzuführen ist, vernachlässigbar gering.

Nichtsdestotrotz ist die Transfusionspraxis von EK in verschiedenen Ländern und Krankenhäusern äußerst variabel, so dass tagtäglich sehr häufig Blutkonserven transfundiert werden, die im Einzelfall nicht benötigt werden [15-17]. Gombotz und Mitarbeiter zeigten in ihrer Untersuchung erhebliche Unterschiede bei dem perioperativen Blutverlust sowie bei der Anzahl der transfundierten EK auf [1]. Diese große Variabilität in der Transfusionsmedizinpraxis ist umso überraschender, da zumindest für Deutschland durch die Querschnitts-Leitlinien der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten Empfehlungen vorliegen, ab welchem Trigger Patienten transfundiert werden sollten [18].

Bisher haben nur sehr wenige Kliniken effektive blut-sparende Techniken als perioperativen Standard etabliert oder haben Protokolle zum restriktiven Einsatz von Bluttransfusionen umgesetzt. Ursächlich sind vermutlich wiederum Ängste und Mythen, dass insbesondere ein restriktiver Einsatz von Bluttransfusionen eine unzureichende Sauerstoffversorgung des Gewebes und damit eine höhere Myokardischämierate mit sich bringen könnte [19].

Lösungsansatz: Patient Blood Management


Die wichtigsten Prädiktoren für eine perioperative Fremdbluttransfusion sind eine präoperative Anämie sowie ein hoher perioperativer Blutverlust. In Kenntnis dieser relativ einfachen Tatsachen könnte das sogenannte Patient Blood Management (PBM) ein pragmatischer Lösungsansatz sein.

Vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung zeichnen sich außerdem in den nächsten Jahren erhebliche Engpässe bei der Versorgung mit Blutkonserven ab. Immer mehr älteren chirurgischen Patienten mit einem zunehmenden perioperativen Bedarf an Fremdblutprodukten stehen immer weniger potentielle Blutspender gegenüber.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) fordert daher seit 2011 die Einführung von Alternativen zur Bluttransfusion, insbesondere ein adäquates Patient Blood Management.

Die Wirksamkeit verschiedener einzelner Bausteine eines PBM-Programms konnte wiederholt gezeigt werden. So konnte mit Hilfe einer präoperativen Eisen- und/oder Erythropoetin-Therapie, dem liberalen Einsatz von Cell-Saver Technik oder einer besonders blut-sparenden Operationstechnik die Anzahl der transfundierten EK reduziert werden [20-23].

Bevor ein umfangreiches PBM-Programm allerdings in die tägliche klinische Praxis umgesetzt werden kann, muss die Sicherheit von PBM auf der Grundlage entsprechend ausgelegter primärer Endpunkt-Studien nachgewiesen werden.

Insofern sind große klinische Projekte über die Sicherheit eines PBM-Programms dringend erforderlich. Die Initiierung einer solchen klinischen Studie mit dem primären Ziel, die Sicherheit der Implementierung eines PBM-Programms zu beweisen, würde die klinische Praxis wesentlich verändern und zu einer optimierten Patientenversorgung führen.


Literatur

1. Gombotz H, Rehak PH, Shander A, Hofmann A: Blood use in elective surgery: the Austrian benchmark study. Transfusion2007, 47(8):1468-1480.

2. Gruson KI, Aharonoff GB, Egol KA, Zuckerman JD, Koval KJ: The relationship between admission hemoglobin level and outcome after hip fracture. J Orthop Trauma 2002, 16(1):39-44.

3. Halm EA, Wang JJ, Boockvar K, Penrod J, Silberzweig SB, Magaziner J, Koval KJ, Siu AL: The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture. J Orthop Trauma 2004, 18(6):369-374.

4. Musallam KM, Tamim HM, Richards T, Spahn DR, Rosendaal FR, Habbal A, Khreiss M, Dahdaleh FS, Khavandi K, Sfeir PM et al: Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet 2011,378(9800):1396-1407.

5. World Health Organization (WHO): World Health Organization: Nutritional Anemia: Report of a WHO Scientific Group Geneva, Switzerland, World Health Organization 1968.

6. Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA): Die NATA-Benchmarkstudie- vorläufige Ergebnisse. http://www.iakh.de/nachrichten.html. 2012.

7. Pape A, Habler O: Alternatives to allogeneic blood transfusions. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007, 21(2):221-239.

8. Piednoir P, Allou N, Driss F, Longrois D, Philip I, Beaumont C, Montravers P, Lasocki S: Preoperative iron deficiency increases transfusion requirements and fatigue in cardiac surgery patients: a prospective observational study. Eur J Anaesthesiol 2011, 28(11):796-801.

9. Theusinger OM, Leyvraz PF, Schanz U, Seifert B, Spahn DR: Treatment of iron deficiency anemia in orthopedic surgery with intravenous iron: efficacy and limits: a prospective study. Anesthesiology2007, 107(6):923-927.

10. Kulier A, Gombotz H: [Perioperative anemia]. Anaesthesist 2001, 50(2):73-86.

11. Marik PE, Corwin HL: Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2008, 36(9):2667-2674.

12. Kulier A, Levin J, Moser R, Rumpold-Seitlinger G, Tudor IC, Snyder-Ramos SA, Moehnle P, Mangano DT: Impact of preoperative anemia on outcome in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation 2007, 116(5):471-479.

13. Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, Rizvi SI, Culliford L, Angelini GD: Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation2007, 116(22):2544-2552.

14. Acheson AG, Brookes MJ, Spahn DR: Effects of allogeneic red blood cell transfusions on clinical outcomes in patients undergoing colorectal cancer surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2012, 256(2):235-244.

15. Hebert PC, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall J, Blajchman M, Pagliarello G, Sandham D, Schweitzer II, Boisvert D et al: Variation in red cell transfusion practice in the intensive care unit: a multicentre cohort study. Crit Care 1999, 3(2):57-63.

16. Hutton B, Fergusson D, Tinmouth A, McIntyre L, Kmetic A, Hebert PC: Transfusion rates vary significantly amongst Canadian medical centres. Can J Anaesth 2005, 52(6):581-590.

17. Rogers MA, Blumberg N, Saint S, Langa KM, Nallamothu BK: Hospital variation in transfusion and infection after cardiac surgery: a cohort study. BMC Med 2009, 7:37.

18. Vorstand der Bundesärztekammer auf Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats: Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten 2008.

19. Vallet B, Adamczyk S, Barreau O, Lebuffe G: Physiologic transfusion triggers. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007, 21(2):173-181.

20. Brevig J, McDonald J, Zelinka ES, Gallagher T, Jin R, Grunkemeier GL: Blood transfusion reduction in cardiac surgery: multidisciplinary approach at a community hospital. Ann Thorac Surg 2009,87(2):532-539.

21. Spahn DR: Anemia and patient blood management in hip and knee surgery: a systematic review of the literature. Anesthesiology2010, 113(2):482-495.

22. Spahn DR, Moch H, Hofmann A, Isbister JP: Patient blood management: the pragmatic solution for the problems with blood transfusions. Anesthesiology 2008, 109(6):951-953.

23. Moskowitz DM, McCullough JN, Shander A, Klein JJ, Bodian CA, Goldweit RS, Ergin MA: The impact of blood conservation on outcomes in cardiac surgery: is it safe and effective?Ann Thorac Surg 2010,90(2):451-458.