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Patient Blood Management (PBM) ist ein klinisches Maßnahmenkonzept zur Steigerung der Patientensicherheit. Die Gestaltung und Einführung erfolgt am besten durch interdisziplinäre Teams, welche zunächst Versorgungsstrukturen analysieren und optimieren, um Ressourcen des Patienten zu schonen und zu stärken.

WENIGER BLUTARMUT-MEHR PATIENTESICHERHEIT
Der Hintergrund von PBM

Größter Prädiktor für eine perioperative Fremdblutgabe ist die präoperative Anämie. Laut WHO-Definition liegt eine Anämie bei Frauen ab einem Hämoglobinwert von < 12g/dl und bei Männern ab < 13 g/dl vor.
 
Eine unbehandelte Anämie, auch wenn nur im geringen Ausmaß, ist im Rahmen einer Operation mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen und Sterblichkeit assoziiert (1). Eine präoperative Anämie tritt in bis zu 30% der elektiv-operierten Patienten auf. Sie ist, unabhängig von der Fremdblutgabe, mit einem erhöhten Risiko für postoperative Morbidität und Mortalität assoziiert (2–4).

Vor diesem Hintergrund kommt der Früherkennung und der Behandlung der präoperativen Anämie eine essentielle Bedeutung zu. Die Anämie wird jedoch präoperativ nur sehr selten therapiert. So wurde im Rahmen der NATA-Benchmark-Studie an 11 europäischen Zentren zwar bei 15 bis 18% der Patienten mit primärer Knie- und Hüftgelenksprothetik eine Anämie präoperativ diagnostiziert, aber nur in 7% behandelt. Dies ist umso überraschender, als das in mehr als 30% der Patienten der Grund für die präoperative Anämie in der Regel Eisenmangel ist.

Mittels oraler oder intravenöser Eisentherapie wäre eine präoperative Anämie-Korrektur mit relativ wenig Aufwand möglich. Dieser Ansatz stellt eine alternative Behandlung gegenüber der herkömmlichen Vorgehensweise, und zwar die Transfusion von Blutkonserven, dar. Folglich würde sich die Anzahl an transfundierten Blutkonserven reduzieren (5–7). Die Gabe von Fremdblutkonserven hingegen stellt eine nicht-kausale Behandlungsform der unklaren Anämie dar, die vielmehr mit zusätzlichen gesundheitlichen Komplikationen verbunden und zudem kostenintensiv ist.

FREMDBLUTTRANSFUSIONEN IN DER MODERNEN PRAXIS

Neue Erkenntnisse zum kostbaren Gut

Bei richtiger Indikation werden durch eine Fremdbluttransfusion tagtäglich weltweit Tausende von kritisch blutenden Patienten adäquat therapiert.


Eine liberale Indikationsstellung hingegen ist mit einem erhöhten Risiko an Infektionen (8), höheren Morbidität (9) und einer erhöhten Letalität (10) assoziiert. Bei Tumorpatienten mit einer Kolon-Resektion scheint die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (EK) sogar mit einem erhöhten Risiko von Tumorrezidiv verbunden zu sein (11).


In den vergangenen drei Jahrzehnten wurden zahlreiche Strategien entwickelt, um die Gefahren einer Bluttransfusion zu reduzieren. Als Folge sind Bluttransfusionen "sicherer" als je zuvor und in der Tat ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein unerwünschtes Ergebnis auf eine bestimmte einzelne Konserve zurückzuführen ist, vernachlässigbar gering.

Nichtsdestotrotz ist die Transfusionspraxis von EK in verschiedenen Ländern und Krankenhäusern äußerst variabel, so dass tagtäglich sehr häufig Blutkonserven transfundiert werden, die im Einzelfall nicht benötigt werden (12–14). Diese große Variabilität in der Transfusionsmedizinpraxis ist umso überraschender, da zumindest für Deutschland durch die Querschnitts-Leitlinien der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten Empfehlungen vorliegen, ab welchem Trigger Patienten transfundiert werden sollten.


Die wichtigsten Prädiktoren für eine perioperative Fremdbluttransfusion sindeine präoperative Anämie sowie ein hoher perioperativer Blutverlust. InKenntnis dieser relativ einfachen Tatsachen könnte das PBM ein pragmatischerLösungsansatz sein.


PATIENT BLOOD MANAGEMENT IM WANDEL DER GESELLSCHAFT
Damit Blutvorräte da sind, wenn es ums Leben geht
Vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung zeichnen sich außerdem in den nächsten Jahren erhebliche Engpässe bei der Versorgung mit Blutkonserven ab. Immer mehr älteren chirurgischen Patienten mit einem zunehmenden perioperativen Bedarf an Fremdblutprodukten stehen immer weniger potentielle Blutspender gegenüber.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) fordert daher seit 2011 die Einführung von Alternativen zur Bluttransfusion, insbesondere ein adäquates Patient Blood Management.

Die Wirksamkeit verschiedener einzelner Bausteine eines PBM-Programms konnte wiederholt gezeigt werden. So konnte mit Hilfe einer präoperativen Eisen-und/oder Erythropoetin-Therapie, dem liberalen Einsatz der maschinellen Autotransfusion oder einer besonders blutsparenden Operationstechnik der Blutverlust minimiert und die Anzahl der transfundierten EK reduziert werden (15–18). Neueste Veröffentlichungen zeigen, dass die Einführung eines PBM sowohl mit verringertem Blutverlust, postoperativen Komplikationen wie z.B. akutes Nierenversagen, kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer als auch mit niedrigeren Gesamtkosten assoziiert ist (19). Bei orthopädischen Patienten konnte von Theusinger und Kollegen gezeigt werden, dass die erfolgreiche Umsetzung des PBM-Programms weniger Anämien, geringere Blutverluste und Transfusionsraten zur Folge hat (20).
 

DAS PBM-PROGRAMM
Drei "Stützsäulen" für die Sicherheit Ihrer Patienten

Das Patient-Blood-Management-Programm ruht auf drei multidisziplinären Säulen, die evidenzbasierte Maßnahmen bündeln:

Frühe Detektion und Behandlung einer ggf. vorhandenen Anämie vor elektiven Eingriffen mit hohem Transfusionsrisiko

Nachfolgend ist beispielhaft der Algorithmus zur präoperativen Diagnostik und Therapie der Anämie des Universitätsklinikums Frankfurt abgebildet. Dieser zielt speziell auf solche Patienten, die vor einer Operation mit einem erhöhten Transfusionsrisiko stehen. Operationen mit einem Transfusionsrisiko > 10 % wurden vor Einführung des Projekts in einer retrospektiven Analyse identifiziert.
 

Rationaler Einsatz von Blutkonserven (Strikte Einhaltung der Querschnitts-Leitlinien der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten!)

Die Leitlinien der Bundesärztekammer sind in der nachfolgenden Abbildung übersichtlich zusammengefasst:


 
In diesem Zusammenhang konnte von Zuckerberg und Kollegen gezeigt werden, dass Schulungen und Einführung eines computerbasierten Anforderungssystems für Blutprodukte mit integrierter Entscheidungshilfe für Ärzte 14,3% weniger Bluttransfusionen zufolge hatten (21).

 Minimierung des Blutverlustes und vermehrte Nutzung fremdblutsparender Maßnahmen

VOR der OP:
Gerinnungsanamnese
Stopp/Bridging Antikoagulation
Ggf. Stopp Plättchenaggregationshemmung

WÄHREND und NACH der OP:
Wärmemanagement (Normothermie)
Gerinnungsmanagement (pH >7,2, Ca2+ >1,2)
Blut sammeln (maschinelle Autotransfusion)
Einsatz von Tranexamsäure/ Desmopressin
Kleinere Blutröhrchen/ Blutabnahmemengen
Restriktive Blutentnahmen
 
Aus unserer Erfahrung wissen wir, dass eine Implementierung einige Zeit in Anspruch nehmen kann. Für die Umsetzbarkeit von PBM ist in diesem Zusammenhang entscheidend,dass einzelne Bestandteile oft bereits praktiziert werden oder mit sehr geringem Aufwand, und auch stufenweise, etabliert werden können. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit bringt dabei die besten Ergebnisse.
 

Bedenken Sie bitte noch Folgendes:

Mit dem Wissen der aktuellen Erkenntnisse stehen wir, Kollegen im Dienste der Gesundheit, noch mehr in der Pflicht alles für die Patientensicherheit zu tun. Deswegen unterstützen wir im Rahmen des Deutschen PBM-Netzwerkes Sie gern bei der Implementierung von Patient Blood Management in Ihrer Einrichtung. Kontaktieren Sie uns.


LITERATUR

1. Gombotz H, Rehak PH, Shander A, Hofmann A. Blood use in elective surgery: the Austrian benchmark study. Transfusion [Internet]. 2007 Aug [cited 2015 Sep 10];47(8):1468–80. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17655591
 
2. Gruson KI, Aharonoff GB, Egol KA, Zuckerman JD, Koval KJ. The relationship between admission hemoglobin level and outcome after hip fracture. J Orthop Trauma[Internet]. 2002 Jan [cited 2015 Sep 10];16(1):39–44. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11782632
 
3. Halm EA, Wang JJ, Boockvar K, Penrod J, Silberzweig SB, Magaziner J, et al. The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture. J Orthop Trauma [Internet]. 2004 Jul [cited 2015 Sep10];18(6):369–74. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1454739&tool=pmcentrez&rendertype=Abstract
 
4. Musallam KM, Tamim HM, Richards T, Spahn DR, Rosendaal FR, Habbal A, et al. Preoperative anemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet (London, England) [Internet]. 2011 Oct 15 [cited 2015 Jul23];378(9800):1396–407. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21982521
 
5. Pape A, Habler O. Alternatives to allogeneic blood transfusions. Best Pract Res Clin Anaesthesiol [Internet]. 2007 Jun [cited 2015 Sep 10];21(2):221–39. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17650774
 
6. Piednoir P, Allou N, Driss F, Longrois D, Philip I, Beaumont C, et al. Preoperative iron deficiency increases transfusion requirements and fatigue in cardiac surgery patients: a prospective observational study. Eur J Anaesthesiol [Internet].2011 Nov [cited 2015 Aug 25];28(11):796–801. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21885979
 
7. Theusinger OM, Leyvraz P-F, Schanz U, Seifert B, Spahn DR. Treatment of iron deficiency anemia in orthopedic surgery with intravenous iron: efficacy and limits: a prospective study. Anesthesiology [Internet]. 2007 Dec [cited 2015 Sep 10];107(6):923–7. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18043060
 
8. Marik PE, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med [Internet]. 2008 Sep [cited2015 Jul 7];36(9):2667–74. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18679112
 
9. Kulier A, Gombotz H. [Perioperative anemia]. Anaesthesist [Internet]. 2001 Feb [cited2015 Sep 10];50(2):73–86. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11252580
 
10. Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, Rizvi SIA, Culliford L, Angelini GD. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red blood cell transfusion in Patient shaving cardiac surgery. Circulation [Internet]. 2007 Nov 27 [cited 2015 Jul7];116(22):2544–52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17998460
 
11. Acheson AG, Brookes MJ, Spahn DR. Effects of allogeneic red blood cell transfusions on clinical outcomes in patients undergoing colorectal cancer surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg [Internet]. 2012 Aug [cited 2015 Sep 10];256(2):235–44. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22791100
 
12. Hébert P, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall J, Blajchman M, et al. Variation in red cell transfusion practice in the intensive care unit: a multicentre cohort study. Crit Care [Internet]. 1999 Jan [cited 2015 Sep 10];3(2):57–63. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=29015&tool=pmcentrez&rendertype=Abstract
 
13. Hutton B, Fergusson D, Tinmouth A, McIntyre L, Kmetic A, Hébert PC. Transfusion rates vary significantly amongst Canadian medical centres. Can J Anaesth [Internet].Jan [cited 2015 Sep 10];52(6):581–90. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15983142
 
14. Rogers MAM, Blumberg N, Saint S, Langa KM, Nallamothu BK. Hospital variation in Transfusion and infection after cardiac surgery: a cohort study. BMC Med [Internet]. 2009Jan [cited 2015 Sep 10];7:37. Available from:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2727532&tool=pmcentrez&rendertype=Abstract
 
15. Brevig J, McDonald J, Zelinka ES, Gallagher T, Jin R, Grunkemeier GL. Blood transfusion reduction in cardiac surgery: multidisciplinary approach at a community hospital. Ann Thorac Surg [Internet].2009 Feb [cited 2015 Jul 8];87(2):532–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19161774
 
16. Spahn DR. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery: a systematic review of the literature. Anesthesiology [Internet]. 2010 Aug [cited 2015 Sep10];113(2):482–95. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20613475
 
17. Spahn DR, Moch H, Hofmann A, Isbister JP. Patient blood management: the pragmatic solution for the problems with blood transfusions. Anesthesiology [Internet]. 2008 Dec [cited 2015 Sep10];109(6):951–3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19034088
 
18. Moskowitz DM, McCullough JN, Shander A, Klein JJ, Bodian CA, Goldweit RS, et al. The Impact of blood conservation on outcomes in cardiac surgery: is it safe and effective? Ann Thorac Surg [Internet]. 2010 Aug [cited 2015 Jul 8];90(2):451–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20667328
 
19. Gross I, Seifert B, Hofmann A, Spahn DR. Patient blood management in cardiac surgery results in fewer transfusions and better outcome. Transfusion [Internet]. 2015 May [cited 2015 Sep 15];55(5):1075–81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25565302
 
20. Theusinger OM, Kind SL, Seifert B, Borgeat L, Gerber C, Spahn DR. Patient blood management in orthopaedic surgery: a four-yearfollow-up of transfusion requirements and blood loss from 2008 to 2011 at the Balgrist University Hospital in Zurich, Switzerland. Blood Transfus.2014;12(2):195–203.
 

21. Zuckerberg GS, Scott A V, Wasey JO, Wick EC, Pawlik TM, Ness PM, et al. Efficacy of education followed by computerized provider order entry with clinician decision support to reduce red blood cell utilization. Transfusion [Internet]. 2015 Jul [cited 2015 Sep 15];55(7):1628–36. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25646579